Formula di acquisizione del consenso per il trattamento di dati sensibili
(Fac Simile) Formula di acquisizione del consenso per il trattamento di dati sensibili Luogo ……………………….. Data ………………………….. Cognome …………………………… Nome …………………………….. Il/La sottoscritto/a, acquisite le informazioni fornite dal titolare del trattamento ai sensi dell’art. 13 del D.lgs. n. 196/2003, e consapevole, in particolare, che il trattamento riguarderà i dati “sensibili” di cui all’art.4 comma 1 lett. d), nonché art.26 del D.lgs.196/2003, vale a dire i dati “idonei a rivelare l’origine razziale ed etnica, le convinzioni religiose, filosofiche o di altro genere, le opinioni politiche, l’adesione a partiti, sindacati, associazioni od organizzazioni a carattere religioso, filosofico, politico o sindacale, nonché i dati personali idonei a rivelare lo stato di salute e la vita sessuale”: – presta il suo consenso per il trattamento dei dati necessari allo svolgimento delle operazioni indicate nell’informativa.Firma leggibile …………………………………………………………….. – presta il suo consenso per la comunicazione dei dati ai soggetti indicati nell’informativa.(nel caso in cui sia prevista anche la comunicazione dei dati sensibili dell’interessato) Firma leggibile …………………………………………………………….. – presta il suo consenso per la diffusione dei dati nell’ambito indicato nell’informativa.(nel caso in cui sia prevista anche la diffusione dei dati sensibili diversi da quelli idonei a rivelare lo stato di salute dell’interessato; questi ultimi, infatti, non possono essere diffusi). Firma leggibile …………………………………………………………….. |
