Modello dichiarazioni sostitutive
DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI CERTIFICAZIONI (Art. 46 D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000)
Il/la sottoscritto/a ___________________________________________________(cognome) (nome) nato a __________________________________________________ (______________) il __________________________ (luogo) (prov.) residente a ______________________________ (___________) in Via__________________________________ n. _____ (luogo) (prov.) (indirizzo) consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi , richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000
D I C H I A R A
o di essere nato/a a _________________________________ (_____) il _________________________
o di essere residente a _________________________________________________________________
o di essere cittadino italiano (oppure) ____________________________________________________ o di godere dei diritti civili e politici o di essere: celibe/nubile/di stato libero o di essere coniugato/a con ____________________________________________________________
o di essere vedovo/a di ____________________________________________________________
o di essere divorziato/a da _____________________________________________________________ o che la famiglia convivente si compone di: (cognome e nome) (luogo e data di nascita) (rapporto di parentela) ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ o di essere tuttora vivente o che il/la figlio/a è nato/a in data _________________ a ____________________________ (______)
o che il proprio________________ ___________________________________ nato il____________ (rapporto di parentela) (cognome nome) a_________________________________________ e residente a ____________________________ è morto in data _________________ a _________________________________________________
o di essere iscritto nell’albo o elenco ____________________________________________________ tenuto da pubblica amministrazione _____________________________ di____________________
o di appartenere all’ordine professionale _________________________________________________
o titolo di studio posseduto __________________________rilasciato dalla scuola/università ____________________________ di __________________________________________________ o esami sostenuti _________________ presso la scuola/università _____________________________ di _______________________________________________________________________________
o qualifica professionale posseduta, titolo di specializzazione, di abilitazione, di formazione, di aggiornamento e di qualificazione tecnica _______________________________________________
o situazione reddituale o economica anche ai fini della concessione dei benefici di qualsiasi tipo previsti da leggi speciali , per l’anno___________ è la seguente _____________________________
o assolvimento di specifici obblighi contributivi con indicazione dell’ammontare corrisposto________ _________________________________________________________________________________ o possesso e numero del codice fiscale ___________________________________________________ o partita IVA e qualsiasi dato presente nell’archivio dell’anagrafe tributaria ______________________ _________________________________________________________________________________ o stato di disoccupazione o qualità di pensionato e categoria di pensione _____________________________________________
o qualità di studente presso la scuola/università ____________________ di _____________________
o qualità di legale rappresentante di persone fisiche o giuridiche, di tutore, di curatore e simili _______ _________________________________________________________________________________ o iscrizione presso associazioni o formazioni sociali di qualsiasi tipo ___________________________
o di essere nella seguente posizione agli effetti e adempimenti degli obblighi militari, ivi comprese quelle attestate nel foglio matricolare dello stato di servizio _________________________________ _________________________________________________________________________________ o di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa o di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali o qualità di vivenza a carico di ________________________________________________________
o nei registri dello stato civile del comune di____________________ risulta che _________________________________________________________________________________ o di non trovarsi in stato di liquidazione o di fallimento e di non aver presentato domanda di concordato. Barrare la/e voci che riguardano la/e dichiarazione/i da produrre. Dichiaro di essere informato , ai sensi e per gli effetti di cui all’art.10 della legge 675/96 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa
_________________________ (luogo, data)
IL DICHIARANTE ______________________________
La presente dichiarazione non necessita dell’autenticazione della firma e sostituisce a tutti gli effetti le normali certificazioni richieste o destinate ad una pubblica amministrazione nonché ai gestori di pubblici servizi e ai privati che vi consentono.
